Questão 93 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: C.

A paciente de 75 anos apresenta Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) de etiologia dilatada, com fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) gravemente deprimida em 28%, sintomática em classe funcional NYHA III a despeito da terapia medicamentosa otimizada (TMO quadrupla), mantendo ritmo sinusal e Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) com QRS muito alargado (180 ms).

Indicação da Terapia com Dispositivos Cardíacos:

• Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), European Society of Cardiology (ESC) e American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), a indicação classe I, nível de evidência A para implante de TRC exige: ritmo sinusal, FEVE ≤ 35%, classe funcional NYHA II a IV em vigência de tratamento medicamentoso otimizado, e morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com duração do QRS ≥ 150 ms (ou ≥ 130 ms). A dissincronia mecânica interventricular e intraventricular induzida pelo BRE é revertida pelo marca-passo biventricular, promovendo remodelamento reverso do VE, melhora da função sistólica, alívio dos sintomas de insuficiência cardíaca e redução da mortalidade global.
• Cardiodesfibrilador Implantável (CDI): Em pacientes com miocardiopatia dilatada com FEVE ≤ 35% e sintomas em classe NYHA II-III, há indicação classe I de CDI para prevenção primária de morte súbita cardíaca decorrente de taquiarritmias ventriculares malignas (TV sustentada e FV). Logo, o dispositivo de escolha combinado é o TRC-D (ressincronizador cardíaco associado a cardiodesfibrilador implantável).

Por que as demais alternativas estão incorretas?

• Alternativas A e B: Os marcapassos convencionais unicameral (VVI) ou bicameral (DDD) com eletrodo no ventrículo direito geram ativação ventricular aberrante assincrônica adicional similar ao próprio bloqueio de ramo esquerdo, exacerbando a dissincronia do VE e piorando a insuficiência cardíaca, além de não realizarem ressincronização biventricular nem prevenção de morte súbita por choque desfibrilatório.
• Alternativa D: O transplante cardíaco é uma medida extrema e de exceção, reservada para pacientes em estágio D refratário terminal sem mais opções clínicas ou intervencionistas, somente após esgotadas as terapias consagradas com dispositivos (como a TRC) e respeitando critérios estritos de elegibilidade clínica e etária.