Questão 94 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: A.

Trata-se de um paciente vítima de trauma torácico penetrante anterior com suspeita de lesão cardíaca (área de Ziedler) em iminência ou ocorrência de parada cardiorrespiratória na sala de emergência, exigindo a realização imediata de uma Toracotomia na Sala de Emergência (EDT - Emergency Department Thoracotomy) ou toracotomia de reanimação.

Vias de Acesso e Técnica Cirúrgica:

• Segundo o protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS - 10ª edição) e os consensos internacionais de trauma (EAST e WTA), a via de acesso cirúrgica preferencial absoluta é a toracotomia ântero-lateral esquerda, realizada no 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo (da borda do esterno até a linha axilar média).
• Esta incisão com o paciente em decúbito dorsal horizontal pode ser executada em menos de 1 a 2 minutos e proporciona exposição anatômica direta e imediata do saco pericárdico para alívio descompressivo de hemopericárdio/tamponamento cardíaco (pericardiotomia longitudinal anterior ao trajeto do nervo frênico), permite o controle direto digital ou hemostático de lacerações miocárdicas, possibilita a realização de massagem cardíaca interna sob visão direta e possibilita o clampeamento da aorta torácica descendente (redirecionando a perfusão para os leitos cerebral e coronariano).
• Se houver necessidade de ampliar o campo cirúrgico para a hemitórax contralateral ou artérias hilares direitas, a toracotomia ântero-lateral esquerda pode ser rapidamente estendida através da secção transversa do esterno para o lado direito, convertendo-se na incisão bilateral em clamshell.

Por que as demais alternativas estão incorretas?

• Alternativas B e C: As toracotomias póstero-laterais (esquerda ou direita) exigem obrigatoriamente a mudança do paciente para a posição de decúbito lateral e consomem tempo cirúrgico excessivo para incisão de extensos planos musculares dorsais e hemostasia, sendo absolutamente inviáveis e contraindicadas no cenário de parada cardíaca ou colapso circulatório traumático na sala de emergência.
• Alternativa D: A toracotomia ântero-lateral direita não expõe adequadamente o ápice cardíaco, o ventrículo esquerdo nem a aorta descendente para clampeamento aórtico torácico, sendo reservada apenas para traumatismos isolados restritos ao hemitórax direito ou como extensão secundária da toracotomia esquerda.