Questão 96 — UNIFESP 2021

Alternativa Correta: A.

O caso clínico apresenta um homem adulto de 45 anos com lesão cutânea suspeita de melanoma primário medindo 1,5 cm no tronco torácico, exigindo definição precisa da conduta diagnóstica inicial.

Normas e Diretrizes Diagnósticas do Melanoma (NCCN, SBD e AAD):

• O método padrão-ouro absoluto para diagnóstico e microestadiamento de uma lesão cutânea suspeita de melanoma é a biópsia excisional completa da lesão com margem cirúrgica estreita de 1 a 2 milímetros (ou 1 a 3 mm), estendendo-se em profundidade até incluir integralmente o tecido celular subcutâneo (tecido adiposo subjacente).
• Importância do Índice de Breslow: A profundidade vertical máxima de invasão tumoral (Índice de Breslow em milímetros, medida a partir da camada granulosa da epiderme até a célula neoplásica mais profunda na derme/subcutâneo) é o principal fator prognóstico no melanoma cutâneo e define todo o algoritmo terapêutico subsequente: a largura da margem cirúrgica de ampliação definitiva (margem de 0,5 cm para melanoma in situ; 1 cm para ≤ 1 mm; 1 a 2 cm para 1,01 a 2 mm; e 2 cm para > 2 mm) e a indicação de biópsia do linfonodo sentinela (recomendada para Breslow ≥ 0,8 mm ou < 0,8 mm com ulceração).
• Portanto, a biópsia inicial deve ser excisional estreita e conter gordura subcutânea para não falsear a mensuração do Breslow e para não comprometer as vias anatômicas de drenagem linfática que guiam o linfonodo sentinela.

Por que as demais alternativas estão incorretas?

• Alternativa B: A biópsia incisional que não engloba o tecido adiposo subestima gravemente a real profundidade tumoral (Breslow inadequado), impede a correta estratificação histológica e prejudica o planejamento oncológico; a disseminação tumoral após incisão é um mito antigo superado, sendo a biópsia incisional de espessura total reservada apenas para lesões gigantes em que a excisão primária geraria sequela funcional/estética desmedida.
• Alternativa C: A excisão com margem de 1 cm e ressecção de fáscia muscular é uma cirurgia de ampliação terapêutica definitiva indicada apenas após a confirmação histológica de melanoma e estadiamento patológico primário. Realizá-la de início sem diagnóstico altera as vias de drenagem linfática da pele e prejudica a pesquisa de linfonodo sentinela.
• Alternativa D: A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) obtém apenas amostra citológica, sendo completamente incapaz de avaliar a arquitetura tecidual, invasão dermoepidérmica e profundidade de Breslow, razão pela qual é contraindicada na avaliação diagnóstica de lesões cutâneas suspeitas de melanoma primário.