Questão 10 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: D.

O paciente é um jovem de 21 anos admitido em choque circulatório (PA 80 x 50 mmHg, taquicardia FC 130 bpm e taquipneia FR 28 irpm) decorrente de ferimento penetrante por arma branca (FAB) localizado no 4º espaço intercostal esquerdo.

Essa localização anatômica corresponde à área cardíaca / área de Ziedler (delimitada superiormente pela clavícula, medialmente pelo esterno, lateralmente pela linha axilar anterior e inferiormente pelo rebordo costal/apêndice xifoide), além da transição toracoabdominal esquerda, onde o risco de lesão cardiovascular penetrante (coração e grandes vasos), laceração pulmonar e diafragmática é iminente.

Diagnóstico Diferencial do Choque no Trauma Torácico Penetrante:

• Tamponamento Cardíaco: Choque obstrutivo por hemopericárdio. Embora a Tríade de Beck clássica inclua turgência jugular, hipofonese de bulhas e hipotensão, a estase jugular pode estar completamente ausente na admissão se o paciente apresentar hipovolemia sistêmica associada por sangramento exsudativo;
• Hemotórax Maciço: Choque hipovolêmico/hemorrágico decorrente de sangramento de vasos pulmonares ou da parede torácica (artérias intercostais ou mamária interna);
• Pneumotórax Hipertensivo: Choque obstrutivo por compressão mediastinal e colapso do retorno venoso.

Conduta Inicial: eFAST (extended Focused Assessment with Sonography in Trauma):

O paciente apresenta instabilidade hemodinâmica na sala de trauma. Conforme preconizado pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS), o eFAST (ultrassonografia point-of-care expandido) é a ferramenta diagnóstica prioritária à beira do leito na avaliação primária ("C" da circulação e "B" da ventilação), sem retirar o paciente do suporte intensivo.

O protocolo do eFAST expande o FAST clássico ao incorporar a exploração das cúpulas e recessos pleurais anteriores e laterais:

• Janela Subxifoide / Paraesternal: Detecta com precisão de quase 100% a presença de derrame pericárdico anecoico e colapso diastólico de câmaras direitas (tamponamento cardíaco);
• Janelas Pleurais Bilaterais: Avaliam deslizamento pleural (lung sliding), cauda de cometa e presença de "ponto pulmonar" para exclusão rápida de pneumotórax;
• Janelas nos Recessos Costofrênicos e Espaços Hepatorrenal / Esplenorrenal: Identificam hemotórax (líquido anecoico supra-diafragmático) e hemoperitônio associado.

Por que as outras alternativas estão incorretas?

• A: O FAST tradicional restringia-se ao abdome e pericárdio (janelas subxifoide, hepatorrenal, esplenorrenal e pélvica). Não avaliava o parênquima pulmonar nem o espaço pleural torácico, sendo substituído pelo eFAST no trauma torácico.
• B e C: A angiografia digital e a angiotomografia computadorizada são exames realizados fora do ambiente da sala de reanimação (suíte de hemodinâmica e tomógrafo). É um preceito fundamental do trauma que pacientes hemodinamicamente instáveis nunca devem ser transportados ao tomógrafo ou para procedimentos eletivos sem antes atingir estabilidade circulatória e controle de danos, sob risco elevado de óbito durante o transporte.