Questão 11 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: A.

O caso clínico retrata um recém-nascido pré-termo (30 semanas de idade gestacional, peso de nascimento de 1.500 g) em seu 2º dia de vida, apresentando sinais clássicos de Enterocolite Necrosante (ECN): taquicardia, distensão abdominal progressiva com dor à palpação, pele brilhante e hiperemia/celulite periumbilical (sinal de peritonite e sofrimento de alça), além de fezes sanguinolentas (hematoquezia) logo após a introdução da alimentação enteral.

Fisiopatologia da Enterocolite Necrosante:

A ECN é a emergência gastrointestinal mais comum e grave no período neonatal, afetando predominantemente prematuros de muito baixo peso. Sua patogênese é multifatorial e decorre da interação entre:

• Imaturidade da barreira mucosa intestinal: menor produção de muco e IgA secretora, aumento da permeabilidade paracelular e motilidade intestinal descoordenada;
• Isquemia/hipóxia tecidual e inflamação desregulada: hipoperfusão esplâncnica que desencadeia ativação excessiva do receptor TLR-4 (Toll-like receptor 4) nas células epiteliais intestinais imaturas;
• Colonização bacteriana patológica (disbiose): que prolifera com a introdução do substrato alimentar, culminando em translocação bacteriana, necrose de coagulação transmural e risco iminente de perfuração intestinal (íleo terminal e cólon proximal são as áreas mais acometidas).

Manejo Terapêutico Inicial:

De acordo com os Critérios de Bell modificados (estágios de gravidade), a conduta inicial padrão para pacientes sem pneumoperitônio fundamenta-se no suporte clínico agressivo e repouso intestinal absoluto:

• Jejum enteral imediato (NPO): com aporte calórico por nutrição parenteral total;
• Descompressão gástrica contínua: com sonda nasogástrica calibrosa aberta em sifonagem para reduzir a pressão intraluminal e aliviar a distensão abdominal;
• Antibioticoterapia empírica parenteral de amplo espectro: com cobertura para bacilos gram-negativos entéricos, cocos gram-positivos e anaeróbios (ex.: ampicilina + gentamicina/amicacina + metronidazol, ou cefepima/meropenem + vancomicina conforme perfil nosocomial);
• Ressuscitação hemodinâmica e correção hidroeletrolítica/ácido-básica: com reposição volêmica e suporte ventilatório conforme a gravidade clínica.

A intervenção cirúrgica (laparotomia com ressecção e enterostomia ou drenagem peritoneal primária à beira do leito) está reservada para casos de perfuração intestinal (presença de pneumoperitônio na radiografia simples em decúbito com raios horizontais - indicação cirúrgica absoluta), ou em casos com necrose transmural irreversível/falência clínica documentada a despeito do manejo conservador intensivo.

Análise dos distratores:

• B e C. Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): A APLV pode cursar com colite hemorrágica e fezes com raios de sangue no lactente jovem, porém raramente se manifesta de forma tão precoce e catastrófica no 2º dia de vida com sepse, distensão grave, eritema periumbilical e peritonite em um prematuro de 1.500 g. Ademais, a lactose é um dissacarídeo (carboidrato) e não uma proteína; fórmulas isentas de lactose não tratam alergia à proteína do leite (que exige fórmulas extensamente hidrolisadas ou de aminoácidos).
• D. Enterocolite necrotizante; cirurgia precoce: A abordagem cirúrgica precoce indiscriminada não é recomendada na fase inicial da ECN sem pneumoperitônio ou refratariedade comprovada, pois a grande maioria dos pacientes no estágio inicial responde satisfatoriamente ao tratamento clínico conservador (jejum, sonda aberta e antibioticoterapia), poupando o prematuro do trauma cirúrgico e de síndromes do intestino curto.