Questão 12 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: D.

O quadro clínico apresenta um lactente de 6 meses com infecções do trato urinário (ITU) febris de repetição e um achado ultrassonográfico altamente patognomônico de duplicidade pieloureteral completa no rim direito: dilatação pielocalicinal seletiva do polo superior associada a dilatação ureteral em toda a sua extensão (uretero-hidronefrose do polo superior), enquanto o polo renal inferior apresenta-se morfologicamente normal.

Regra de Weigert-Meyer e Fisiopatologia:

Na duplicidade pieloureteral completa, existem duas pelves renais e dois ureteres separados que drenam a mesma unidade renal. Pela clássica Regra de Weigert-Meyer:

• Ureter do polo superior: insere-se em posição mais caudal e medial no trígono vesical (ou fora dele, em inserção ectópica no colo vesical, uretra ou vestíbulo vaginal), cursando frequentemente com ureterocele e obstrução ao fluxo urinário, o que acarreta hidronefrose e megaureter acentuados no polo superior;
• Ureter do polo inferior: insere-se na sua posição habitual mais cranial e lateral, porém com túnel submucoso intravesical mais curto e oblíquo, predispondo ao refluxo vesicoureteral (RVU).

Avaliação e Conduta Baseada na Função Renal:

A investigação padrão-ouro exige uma cintilografia renal estática com DMSA (para avaliar a função percentual diferencial e a presença de cicatrizes no polo superior) e, frequentemente, uretrocistografia miccional (UCM) e cintilografia dinâmica (DTPA ou MAG-3). A estratégia cirúrgica é estritamente ditada pela função renal residual do polo superior acometido:

• Polo superior hipofuncionante ou não funcionante (< 10% a 15% da função renal relativa da unidade afetada): a conduta padrão é a heminefrectomia polar superior com ureterectomia parcial/total (aberta ou laparoscópica), removendo o parênquima displásico e foco crônico de infecções;
• Polo superior com função preservada (> 15% a 20%): preconiza-se cirurgia conservadora para desobstrução e preservação tecidual, como a ureteropielostomia término-lateral (anastomose do ureter superior na pelve inferior) ou o reimplante ureteral comum em bloco (cirurgia de Cohen/Leadbetter), além de eventual punção/incisão endoscópica de ureterocele.

Análise dos distratores:

• A. Megaureter obstrutivo primário: Acomete uma via excretora única por aperistalse do segmento justavesical. Não acomete de forma isolada e seletiva apenas o polo superior de um rim duplo. Além disso, a cirurgia indicada para o megaureter obstrutivo é o reimplante ureterovesical com ou sem modelagem, e não a pieloplastia (que se destina à junção pieloureteral).
• B. Estenose de junção pieloureteral (JPU): Acomete a transição entre a pelve renal e o ureter proximal. Produz dilatação piélica importante com cálices dilatados e ureter distal totalmente colabado/não dilatado, sem megaureter distal associado.
• C. Refluxo vesicoureteral primário: Embora o RVU seja causa de ITUs de repetição, a presença de dilatação seletiva de polo superior com dilatação completa de seu ureter específico define uma alteração anatômica congênita duplicada (duplicidade pieloureteral), exigindo investigação anatômica e cintilográfica prévia antes de medidas clínicas puras.