Questão 14 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: B.

A questão apresenta uma paciente de 50 anos com derrame pleural neoplásico (maligno) recidivante secundário a câncer de mama metastático, cujo diagnóstico tecidual já foi inquestionavelmente confirmado por biópsia pleural percutânea com agulha de Cope (presença de implante neoplásico de adenocarcinoma de mama). Diante de um derrame pleural moderado à esquerda sintomático e de repetição, a conduta de escolha para controle da pleura é a drenagem torácica tubular seguida de pleurodese química.

Princípios do Manejo do Derrame Pleural Maligno:

O derrame pleural neoplásico indica doença sistêmica em estágio IV. Os objetivos terapêuticos fundamentais são estritamente paliativos: alívio rápido da dispneia restritiva, melhora da qualidade de vida e prevenção de recidivas do acúmulo de líquido, minimizando hospitalizações e procedimentos invasivos de repetição.

As diretrizes internacionais (American Thoracic Society - ATS, European Respiratory Society - ERS, e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT) estabelecem as seguintes estratégias para derrames malignos sintomáticos recidivantes:

• Drenagem torácica com pleurodese química: Indicada quando o pulmão expande completamente após o esvaziamento do líquido (sem aprisionamento pulmonar ou "pulmão encarcerado"). Realiza-se a drenagem tubular em selo d'água até esvaziamento completo e reexpansão pulmonar demonstrada à radiografia, procedendo-se à instilação de um agente esclerosante através do dreno de tórax (o talco medicinal estéril em suspensão ou talc slurry é o agente de primeira escolha com eficácia superior a 80-90%; opções secundárias incluem doxiciclina e bleomicina);
• Cateter pleural de demora tunelizado (PleurX): Outra alternativa padrão contemporânea para controle domiciliar ambulatorial ou em caso de pulmão não reexpansível.

A toracocentese de alívio ou a drenagem isolada sem pleurodese não são indicadas para derrames neoplásicos recidivantes, pois a taxa de reacumulação do líquido pleural ultrapassa 90% a 100% no prazo de 30 dias.

Análise dos distratores:

• A e C. Videotoracoscopia com nova biópsia/citologia: A paciente já possui confirmação anatomopatológica definitiva de metástase de adenocarcinoma mamário por biópsia de pleura prévia. Submeter a paciente a um procedimento cirúrgico sob anestesia geral puramente diagnóstico com pesquisa de células neoplásicas é totalmente redundante e invasivo.
• D. Drenagem pleural simples e pesquisa de células neoplásicas: Realizar apenas a drenagem tubular sem pleurodese química é uma conduta incompleta e inadequada, pois o líquido recidivará rapidamente em poucas semanas. Ademais, a pesquisa de células neoplásicas no líquido é desnecessária, haja vista que a biópsia pleural com agulha de Cope já confirmou histopatologicamente o implante metastático.