Questão 15 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: B.

O caso clínico retrata uma paciente de 58 anos com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC - adenocarcinoma) oligometastático sincrônico: metástase cerebral única já completamente ressecada cirurgicamente, tumor primário pulmonar de 4 x 3 cm restrito ao lobo superior direito (estádio cT2b, > 3 cm e ≤ 4 cm) e mediastino livre de comprometimento linfonodal ao estadiamento (cN0), sem qualquer outro foco de metástase sistêmica (estádio IVA / M1b).

Manejo da Doença Oligometastática no CPNPC:

Historicamente, a presença de metástase cerebral definia doença irressecável com tratamento exclusivamente paliativo. No entanto, segundo as diretrizes oncológicas e cirúrgicas contemporâneas (NCCN, ESMO, ACCP, SBOC e SBCT), pacientes com oligometástase cerebral única sincrônica que tiveram a lesão do SNC controlada com sucesso (seja por ressecção cirúrgica completa ou radiocirurgia estereotática - SRS) e cujo tumor primário pulmonar intratorácico é tecnicamente ressecável na ausência de acometimento mediastinal (N0 ou N1) possuem indicação formal de ressecção cirúrgica do tumor pulmonar com intenção curativa.

Tipo de Ressecção Cirúrgica e Adjuvância:

• Lobectomia com linfadenectomia mediastinal sistemática: Para tumores pulmonares primários sólidos de 4 cm (T2b), a lobectomia pulmonar anatômica acompanhada de amostragem/esvaziamento sistemático dos linfonodos mediastinais e hilares é o padrão-ouro oncológico absoluto. Essa abordagem assegura margens cirúrgicas amplas e estadiamento patológico fidedigno dos linfonodos;
• Inadequação da segmentectomia: Ressecções sublobares (como segmentectomia anatômica ou ressecção em cunha) são reservadas estritamente para lesões periféricas diminutas (≤ 2 cm, com componente em vidro fosco predominante) ou para pacientes com reserva cardiopulmonar limítrofe inaptos para lobectomia. Em um tumor sólido de 4 cm em paciente jovem com boa capacidade funcional, a ressecção sublobar apresenta taxas inaceitavelmente altas de recidiva local;
• Tratamento sistêmico adjuvante: Após o controle locorregional completo (cérebro e tórax), a terapia adjuvante é indispensável para erradicar micrometástases sistêmicas ocultas, consistindo em quimioterapia baseada em platina associada ou não à imunoterapia ou inibidores de tirosina-quinase direcionados caso haja mutações driver (como EGFR ou rearranjos de ALK).

Análise dos distratores:

• A e D. Não tem indicação cirúrgica (quimioterapia e/ou radioterapia): Desconsideram o conceito moderno e validado de oligometástase isolada no CPNPC. Negar o tratamento cirúrgico curativo para o tumor pulmonar em paciente jovem, com metástase cerebral única já ressecada e mediastino estadiado como N0, priva a paciente da possibilidade real de controle oncológico duradouro e cura.
• C. Segmentectomia com esvaziamento mediastinal: A segmentectomia pulmonar é formalmente contraindicada para tumores primários maiores de 2 a 3 cm (a lesão possui 4 x 3 cm), pois confere margens de segurança oncológica insuficientes e maior morbimortalidade por recorrência quando comparada à lobectomia anatômica.