Questão 16 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: A.

O quadro clínico expõe um homem jovem de 35 anos, previamente hígido, sem história de febre aguda ou sintomas consumptivos (nega perda de peso), com antecedente de vários anos de infecções pulmonares bacterianas de repetição localizadas sempre no hemitórax esquerdo, apresentando tosse crônica e hemoptise leve a moderada (~50 mL/dia) há 3 dias, com broncoscopia confirmando sangramento proveniente da árvore brônquica do lobo superior esquerdo. Esse perfil clínico-epidemiológico é clássico e característico de bronquiectasias.

Fisiopatologia e Apresentação Clínica das Bronquiectasias:

As bronquiectasias constituem dilatações anormais, permanentes e irreversíveis dos brônquios decorrentes da destruição progressiva dos componentes musculares e elásticos da parede brônquica. A patogênese baseia-se na teoria do ciclo vicioso de Cole (Cole's vicious cycle hypothesis): um evento infeccioso inicial ou insulto inflamatório crônico acarreta clearance mucociliar deficiente, colonização e infecção bacteriana persistente, hipertrofia inflamatória neutrofílica transmural e destruição tecidual da via aérea.

A hemoptise em pacientes com bronquiectasias decorre fundamentalmente da:

• Hipertrofia e neovascularização acentuada da circulação arterial brônquica sistêmica (que opera sob níveis de pressão arterial sistêmica muito superiores aos da circulação da artéria pulmonar);
• Formação de anastomoses arteriovenosas brônquico-pulmonares frágeis na submucosa brônquica inflamada, que se rompem durante episódios de exacerbação infecciosa ou estresse mecânico da tosse.

O exame padrão-ouro para confirmação diagnóstica é a Tomografia Computadorizada de Tórax de Alta Resolução (TCAR), que evidencia dilatação do lúmen brônquico superior ao diâmetro da artéria pulmonar adjacente (o clássico sinal do anel de sinete), espessamento das paredes brônquicas e ausência do afunilamento brônquico fisiológico periférico.

Análise dos distratores:

• B. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): É uma patologia obstrutiva inflamatória difusa associada primariamente ao tabagismo crônico prolongado (> 20-40 anos-maço) em indivíduos com mais de 40 a 50 anos, caracterizando-se por tosse matinal produtiva crônica e dispneia aos esforços lentamente progressiva, e não por episódios localizados e unilaterais de hemoptise e pneumonias recorrentes focais em jovem de 35 anos.
• C. Neoplasia pulmonar: Embora o câncer de pulmão seja causa de hemoptise, é consideravelmente menos frequente em um homem jovem de 35 anos assintomático sistemicamente (sem tabagismo relatado, febre ou perda ponderal) com história de muitos anos de infecções recorrentes localizadas, o que aponta de forma contundente para doença brônquica estrutural crônica prévia.
• D. Corpo estranho de via aérea: A aspiração de corpo estranho manifesta-se de forma aguda com episódio súbito e dramático de asfixia, tosse paroxística reflexa (síndrome de penetração/engasgo), acometendo primordialmente crianças menores de 3 anos ou adultos idosos/neuropatas. Além disso, devido à orientação anatômica mais retilínea, vertical e ampla do brônquio principal direito, o corpo estranho impacta preferencialmente na árvore brônquica direita, e não no lobo superior esquerdo.