Questão 18 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: C.

A questão descreve um quadro clássico e dramático de oclusão arterial aguda (OAA) de membro inferior direito de etiologia cardioembólica, evoluindo com isquemia irreversível (membro inviável):

1. Diferenciação Clínica: Embolia Arterial vs. Trombose Arterial:

• Embolia Arterial: Início hiperagudo e súbito da dor em paciente previamente assintomático (sem claudicação prévia), ausência de circulação colateral compensatória prévia, presença de fonte emboligênica inequívoca ao ECG (fibrilação atrial) e membro contralateral com pulsos arteriais normais e preservados;
• Trombose Arterial: Instala-se sobre leito arterial previamente doente por aterosclerose grave (paciente tabagista crônico com claudicação intermitente de longa data), início mais insidioso/subagudo devido à presença de circulação colateral previamente formada e pulsos contralaterais frequentemente alterados.

2. Classificação de Gravidade de Rutherford e Conduta Cirúrgica:

Conforme a classificação de gravidade da isquemia aguda de membros inferiores (Sociedade de Cirurgia Vascular / Rutherford):

• Classe I (Viável): Sem déficit motor ou sensitivo; Doppler arterial e venoso audíveis; conduta: revascularização eletiva ou de urgência;
• Classe IIa (Marginalmente ameaçado): Perda sensitiva leve/restrita aos pododáctilos, sem fraqueza motora; Doppler arterial por vezes inaudível, venoso audível; conduta: revascularização de urgência;
• Classe IIb (Imediatamente ameaçado): Perda sensitiva além dos artelhos associada a fraqueza motora (paresia/plegia); Doppler arterial inaudível, venoso audível; conduta: revascularização cirúrgica de emergência (embolectomia com cateter de Fogarty);
• Classe III (Isquemia Irreversível / Membro Inviável): Paralisia completa, anestesia profunda, rigidez articular/muscular ("rigor mortis" muscular), cianose fixa marmórea que não branqueia à pressão e ausência completa de sinais ao Doppler arterial e venoso.

O paciente encontra-se no estágio III de Rutherford decorrente do atraso diagnóstico fatal de 8 dias: rigidez articular irreversível, cianose fixa, necrose tecidual extensa com rabdomiólise maciça (CK = 20.000 U/L) e insuficiência renal aguda por mioglobinúria (creatinina = 4,1 mg/dL).

3. Por que a Amputação Primária é Obrigatória?

Tentar a revascularização arterial (por tromboembolectomia cirúrgica ou fibrinólise local) em um membro com necrose muscular transmural e isquemia irreversível é formalmente contraindicado. A restauração do fluxo sanguíneo em tecido morto desencadearia a catastrófica síndrome de reperfusão sistêmica: liberação torrencial de potássio intracelular, mioglobina, mediadores inflamatórios, radicais livres de oxigênio e ácido lático na circulação central, culminando em arritmias cardíacas ventriculares malignas imediatas por hipercalemia severa, acidose metabólica refratária, choque distributivo e óbito. Portanto, a amputação primária do membro associada à hidratação venosa vigorosa para estabilização sistêmica é a única conduta segura que salva a vida do paciente.

Análise dos distratores:

• A. Embolia arterial; heparinização plena e analgesia: Embora a etiologia seja embolia arterial, a heparinização com analgesia é conduta meramente clínica e expectante que não trata um membro já infartado e não viável, postergando perigosamente a amputação indispensável.
• B. Trombose arterial; fibrinolítico intratrombo: A etiologia é embolia (e não trombose). O uso de fibrinolítico intratrombo em paciente com isquemia irreversível grau III há 8 dias exporia o paciente a alto risco de hemorragias maiores e causaria síndrome de reperfusão letal por lise do trombo sobre leito muscular necrótico.
• D. Trombose arterial; heparinização e analgesia: Erra tanto no diagnóstico etiológico (é embolia cardioembólica) quanto na conduta de suporte insuficiente para membro inviável com rabdomiólise avançada.