Questão 2 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: C.

O paciente apresenta o quadro clássico de Cefaleia Pós-Punção Dural (CPPD) manifestado no 2º pós-operatório após raquianestesia. O sintoma patognomônico é a cefaleia postural intensa (occipital/temporal com irradiação cervical), que piora caracteristicamente na posição sentada ou ortostática e alivia prontamente com o decúbito horizontal.

Fisiopatologia:

A quebra da integridade da dura-máter acarreta extravasamento contínuo de líquido cefalorraquidiano (LCR) para o espaço peridural em velocidade superior à sua taxa de produção. A consequente hipotensão liquórica reduz a sustentação hidrostática do encéfalo, gerando tração gravitacional sobre estruturas meníngeas e vasos sensíveis à dor (inervados pelo trigêmeo e glossofaríngeo), além de vasodilatação venosa cerebral reativa.

Os sintomas associados de náuseas e prurido decorrem dos efeitos adversos da morfina intratecal, causados pela estimulação de receptores opioides na área postrema e vias medulares de prurido.

Conduta Inicial (Tratamento Conservador):

• Repouso no leito em decúbito dorsal horizontal;
• Hidratação volêmica vigorosa (oral ou intravenosa) para estimular a produção liquórica fisiológica pelo plexo coroide e melhorar a hidrodinâmica cranioespinhal;
• Analgesia multimodal com analgésicos comuns (dipirona, paracetamol) e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), podendo-se associar cafeína venosa ou oral por seu efeito vasoconstritor cerebral.

Por que as outras alternativas estão incorretas?

• A: O tampão sanguíneo peridural (epidural blood patch) consiste na injeção autóloga de sangue no espaço peridural para selar a fístula dural. Embora seja o padrão-ouro em eficácia definitiva, é um procedimento invasivo reservado como segunda linha para casos graves e refratários ao manejo clínico após 24 a 48 horas. Além disso, a adição de novos opioides aumentaria o prurido e os vômitos.
• B: Corticoides sistêmicos (como hidrocortisona ou dexametasona) têm evidência clínica inconsistente para CPPD e não constituem primeira escolha, além de faltar a reposição hídrica essencial.
• D: O uso de opioides adicionais apenas agravaria a depressão motora gástrica, êmese e prurido ocasionados pela morfina raquidiana já administrada.