Questão 3 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: A.

O caso clínico descreve a necessidade de intubação orotraqueal em um paciente idoso (75 anos), hipoxêmico (SatO2 85% por pneumonia por COVID-19), coronariopata prévio, com bradicardia sinusal (FC 45 bpm, decorrente de uso crônico de betabloqueador) e pressão de pulso alargada com hipotensão diastólica (PA 100 x 45 mmHg).

Nesse cenário de insuficiência respiratória aguda e risco iminente de broncoaspiração, o procedimento preconizado é a Sequência Rápida de Intubação (SRI).

Bloqueadores Neuromusculares na SRI:

Os únicos agentes indicados para proporcionar condições de intubação ideais dentro de 45 a 60 segundos na SRI são:

• Succinilcolina (1,0 a 1,5 mg/kg IV): bloqueador despolarizante de latência ultracurta (45-60 segundos) e curta duração de ação (6 a 10 minutos). Deve-se atentar a contraindicações formais como hipercalemia, queimaduras extensas após 24-48h, politrauma com esmagamento ou doenças neuromusculares;
• Rocurônio (1,0 a 1,2 mg/kg IV): bloqueador não despolarizante administrado em dose de sequência rápida (duas vezes a DE95), atingindo excelente relaxamento muscular em 60 segundos com perfil hemodinâmico estável, dispondo de reversor específico imediato (sugamadex).

Por que as outras alternativas estão incorretas?

• B: O alfentanil não é a droga de escolha. Seu perfil farmacodinâmico promove bradicardia acentuada e hipotensão dose-dependente, o que é danoso em paciente com FC basal de 45 bpm. O fentanil em doses tituladas baixas (1 a 2 mcg/kg) é o opioide padrão para pré-tratamento.
• C: O propofol é um potente vasodilatador venoso e arterial periférico, além de exercer ação inotrópica negativa miocárdica direta. Administrá-lo em injeção rápida neste paciente idoso bradicárdico e hipotenso precipitaria colapso circulatório imediato ou parada cardiorrespiratória. Hipnóticos de maior estabilidade cardiovascular (como etomidato ou cetamina) são amplamente preferidos.
• D: A laringoscopia direta e a passagem do tubo traqueal desencadeiam intensa estimulação reflexa simpática e dolorosa. O uso crônico de betabloqueador atenua a taquicardia reflexa, mas não suprime a descarga nociceptiva; o pré-tratamento com fentanil minimiza o aumento do consumo miocárdico de O2 e a hipertensão reflexa.