Questão 20 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: C.

O caso clínico retrata um homem idoso de 78 anos com quadro neurológico focal hiperagudo e súbito (hemiparesia direita e disfasia/afasia) iniciado há apenas 2 horas da admissão hospitalar. O paciente encontra-se em plena janela de oportunidade terapêutica para reperfusão no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) agudo (trombólise química intravenosa com alteplase/tenecteplase permitida até 4,5 horas do início dos sintomas e trombectomia mecânica arterial disponível em até 24 horas para oclusão de grandes vasos na circulação anterior).

Protocolo Hiperagudo do AVC ("Tempo é Cérebro"):

A cadeia de atendimento da emergência neurovascular preconiza ações rápidas, coordenadas e simultâneas para garantir a rápida recanalização arterial e salvamento da área de penumbra isquêmica:

• Exame de Glicemia Capilar Imediato: É o único teste laboratorial obrigatório antes de iniciar a terapia de reperfusão ou levar o paciente para a neuroimagem na ausência de suspeita clínica de outras comorbidades ou coagulopatias ativas. A hipoglicemia grave (< 60 mg/dL) é o mais frequente e importante stroke mimic (mimetizador de AVC), capaz de provocar déficits neurológicos focais súbitos idênticos a uma isquemia focal que revertem prontamente com glicose intravenosa. A hiperglicemia acentuada também é fator de pior prognóstico e risco de transformação hemorrágica;
• Tomografia Computadorizada (TC) de Crânio sem Contraste: É o exame de imagem inicial padrão de primeira escolha por sua ampla disponibilidade, velocidade de execução (minutos) e segurança, permitindo descartar com 100% de sensibilidade a presença de hemorragia intracraniana aguda (diferenciando AVC isquêmico de hemorrágico) e calcular o escore ASPECTS para mensurar a extensão da área infartada precoce;
• Angiotomografia Arterial (Angio-TC) de Crânio e Vasos Cervicais: Deve ser realizada de rotina na mesma sessão da TC sem contraste na fase aguda para identificar com acurácia a presença de oclusão de grandes vasos proximais (LVO - artéria carótida interna terminal, artéria cerebral média segmento M1 ou bifurcação basilar), definindo a indicação imediata de trombectomia mecânica endovascular.

A coleta de outros exames laboratoriais de rotina (hemograma, coagulograma, creatinina, eletrólitos) pode ser realizada simultaneamente no momento da punção venosa, porém o transporte do paciente para a tomografia e o início da trombólise não devem ser retardados à espera desses resultados laboratoriais, exceto se houver uso de anticoagulantes ou história prévia conhecida de trombocitopenia ou disfunção hepática grave.

Análise dos distratores:

• A. Avaliação de eletrólitos e RM de crânio com perfusão: A avaliação de eletrólitos não é o teste rápido à beira do leito de primeira linha obrigatório (que é a glicemia capilar). Embora a RM com difusão e perfusão seja muito precisa, é menos disponível nos prontos-socorros, possui execução técnica consideravelmente mais demorada (30-45 minutos vs. 2 minutos da TC) e contraindicações frequentes (marca-passo, próteses metálicas, instabilidade clínica), atrasando inaceitavelmente a terapia de reperfusão precoce na janela de 2 horas.
• B. Realização de eletroencefalograma (EEG) na urgência: O EEG de urgência não faz parte do algoritmo inicial de avaliação do AVC isquêmico agudo típico; postergar a neuroimagem para instalar eletrodos de EEG acarreta perda irrecuperável de neurônios da penumbra isquêmica.
• D. Avaliação de eletrólitos e coleta de líquido cefalorraquiano (LCR): A realização de punção lombar na fase aguda de déficit neurológico focal sem imagem cerebral prévia é formalmente contraindicada pelo grave risco de herniação encefálica transtentorial ou uncal fatal secundária a efeito de massa de hematoma ou edema expansivo.