Questão 31 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: A.

O quadro clínico descreve uma hemorragia pós-parto (HPP) primária aguda decorrente de atonia uterina (útero amolecido na altura da cicatriz umbilical, sangramento genital moderado persistente e taquicardia materna compensatória com FC de 110 bpm). A atonia uterina responde por cerca de 70% dos casos de hemorragia puerperal imediata (regra dos 4 Ts: Tônus, Trauma, Tecido e Trombina).

O manejo da hemorragia pós-parto por atonia segue etapas padronizadas e escalonadas:

1. Medidas iniciais simultâneas: Acesso venoso calibroso duplo, reposição volêmica com cristaloides aquecidos, massagem uterina bimanual contínua (manobra de Hamilton) e uterotônico de primeira linha (ocitocina intravenosa), condutas já iniciadas no caso.

2. Uterotônicos de segunda linha e particularidades clínicas: Diante da resposta incompleta à ocitocina, agregam-se uterotônicos adicionais como o misoprostol (800 mcg por via retal ou sublingual) e o ácido tranexâmico (1 g intravenoso precoce). Os derivados do ergot (maleato de metilergometrina/ergotamina) são potentes uterotônicos; todavia, possuem potente ação alfa-adrenérgica vasoconstritora periférica e são formalmente contraindicados em mulheres com hipertensão arterial, pré-eclâmpsia ou cardiopatia, devido ao risco real de vasoespasmo coronariano, pico hipertensivo grave, convulsão e acidente vascular encefálico. Como a paciente teve o parto induzido por pré-eclâmpsia, a metilergometrina/ergotamina não pode ser utilizada.

3. Medidas mecânicas e cirúrgicas conservadoras: Na persistência da atonia e do sangramento, a próxima etapa conservadora preconizada é o tamponamento mecânico intrauterino por balão hemostático intrauterino (Balão de Bakri ou balões artesanais com sonda de Foley/condom), que controla o sangramento em mais de 80-85% dos casos e preserva o útero e a fertilidade futura.

Análise detalhada das alternativas:

• Alternativa A (Correta): Prescreve adequadamente o misoprostol (uterotônico seguro na vigência de pré-eclâmpsia) e avança para a inserção do balão intrauterino hemostático de tamponamento, respeitando o escalonamento conservador e o antecedente hipertensivo materno.

• Alternativa B (Incorreta): A ergotamina/metilergometrina é contraindicada na pré-eclâmpsia pelo risco de crise hipertensiva aguda. Além disso, o tamponamento com compressas é técnica ultrapassada, associada a alto risco de infecção/sepse puerperal e ocultamento de perdas volêmicas volumosas.

• Alternativa C (Incorreta): A histerectomia puerperal é procedimento cirúrgico radical e mutilador de última linha, indicado apenas quando todas as opções farmacológicas, mecânicas (balão) e cirúrgicas conservadoras (suturas hemostáticas, desvascularização uterina) tiverem falhado.

• Alternativa D (Incorreta): Além da contraindicação formal ao uso de ergotamina em pacientes com pré-eclâmpsia, a sutura hemostática compressiva de B-Lynch requer laparotomia e histerotomia, sendo indicada somente após a falha de métodos menos invasivos, como o balão hemostático intrauterino.