Questão 38 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: D.

Análise visual da imagem e auditoria do perfil glicêmico: A imagem apresenta o mapa de glicemia capilar de 7 dias consecutivos, composto por 4 medidas diárias (jejum e 1 hora após café, almoço e jantar), totalizando 28 registros. Analisando as metas estabelecidas pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), FEBRASGO e American Diabetes Association (ADA) para o DMG:

• Glicemia de Jejum (meta < 95 mg/dL): Registros: 95, 93, 97, 101, 99, 95 e 96 mg/dL. Nada menos que 5 das 7 medidas (71%) estão no limiar ou acima da meta recomendada de 95 mg/dL.

• Glicemia 1 hora pós-café (meta < 140 mg/dL): Registros: 134, 140, 141, 144, 137, 146 e 140 mg/dL. Três valores (141, 144, 146) ultrapassam a meta e dois atingem o valor limite (140).

• Glicemia 1 hora pós-almoço (meta < 140 mg/dL): Registros: 128, 145, 135, 140, 133, 144 e 139 mg/dL. Dois valores (145, 144) superam a meta e um atinge o limite.

• Glicemia 1 hora pós-jantar (meta < 140 mg/dL): Registros: 144, 134, 142, 128, 153, 124 e 142 mg/dL. Quatro valores (144, 142, 153, 142) estão francamente elevados.

No cômputo global, pelo menos 14 das 28 medidas (50%) encontram-se iguais ou superiores aos limites preconizados, com hiperglicemias basais e pós-prandiais evidentes.

Indicação clínica de insulinoterapia no DMG:

1. O tratamento inicial de primeira linha consiste na modificação do estilo de vida com terapia nutricional médica e exercícios por 1 a 2 semanas. A paciente relatou adesão estrita, evidenciada pela perda real de 2 kg em apenas 7 dias.

2. Pelos consensos clínicos da SBD e FEBRASGO, indica-se a terapia farmacológica com insulina quando >= 30% (ou >= 20-30% em protocolos mais rigorosos) dos controles glicêmicos capilares permanecem fora do alvo terapêutico após tentativa orientada de manejo dietético.

3. Diante de metade das aferições anormais e adesão dietética já comprovada, insistir por mais 15 dias em medidas não farmacológicas (Alternativa B) perpetuaria a hiperglicemia materna e o hiperinsulinismo fetal, com riscos majorados de macrossomia fetal, parto distócico, polidrâmnio e hipoglicemia neonatal grave.

Análise detalhada das alternativas:

• Alternativa A (Incorreta): A insulina indicada ao deitar (bedtime) para controle do jejum é a insulina de ação intermediária (NPH) ou análogo basal, e nunca a insulina regular (ação rápida), cujo pico de ação em 2-3 horas desencadearia hipoglicemia noturna severa. Além disso, a paciente apresenta falha de controle pós-prandial que demanda esquema múltiplo.

• Alternativa B (Incorreta): Postergar o início da medicação por mais 2 semanas em gestante com controle francamente inadequado expõe desnecessariamente o feto a estresse metabólico e complicações perinatais.

• Alternativa C (Incorreta): Metade dos valores de glicemia capilar excede as metas de controle; considerar esse perfil 'razoável' viola as diretrizes de segurança materno-fetal.

• Alternativa D (Correta): A constatação de inúmeros controles inadequados (cerca de 50% fora da meta) após intervenção não farmacológica bem conduzida estabelece a indicação mandatória de iniciar insulinoterapia.