Questão 39 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: A.

O caso clínico relata uma primigesta no primeiro trimestre (10 semanas) apresentando sangramento genital discreto, útero compatível com a idade gestacional menstrual, orifício interno do colo impérvio e exame ultrassonográfico confirmando gestação intrauterina tópica com concepto vivo (comprimento cabeça-nádegas adequado e batimentos cardíacos fetais presentes) e uma área restrita de descolamento ovular (hematoma subcoriônico) de 2 cm. O quadro firma o diagnóstico de Ameaça de Abortamento (Abortamento Ameaçado).

Diretrizes de conduta no Abortamento Ameaçado:

1. Conduta padrão: Em gestantes com feto vivo e colo impérvio, o prognóstico gestacional é francamente favorável na grande maioria das pacientes (> 85-90% de evolução satisfatória até o termo). A conduta preconizada pelas diretrizes do Ministério da Saúde e FEBRASGO é eminentemente conservadora e expectante: orientar repouso relativo (evitar esforços extenuantes e repouso sexual/abstenção de relações sexuais até cessar o sangramento) e sintomáticos (analgésicos como paracetamol ou dipirona em caso de dor ou cólica leve em hipogástrio).

2. Por que não se recomenda progesterona para esta paciente? O uso de progesterona na ameaça de abortamento foi extensamente investigado pelo ensaio clínico randomizado multicêntrico PRISM (New England Journal of Medicine, 2019), incorporado às diretrizes do NICE e da FEBRASGO. Os estudos demonstraram que a suplementação de progesterona não apresenta benefício clínico comprovado e não reduz perdas gestacionais na população geral de mulheres com sangramento isolado do primeiro trimestre sem histórico de perdas prévias. O benefício do uso de progesterona micronizada restringe-se exclusivamente a gestantes que apresentam sangramento vaginal no primeiro trimestre e possuem histórico documentado de abortamentos prévios (>= 1 ou >= 3 perdas gestacionais anteriores). Como a paciente em tela é primigesta (sem perdas anteriores), não há indicação baseada em evidências para o uso de progesterona.

3. Por que tocolíticos e antiespasmódicos intravenosos são incorretos? Agentes tocolíticos como a terbutalina (beta-agonista) e a nifedipina (bloqueador de canais de cálcio) são indicados exclusivamente para inibição de trabalho de parto prematuro no segundo/terceiro trimestres (após 20-22 semanas). No primeiro trimestre, a densidade e o acoplamento de receptores miometriais de ocitocina e canais iônicos são insuficientes, tornando essas medicações ineficazes e potencialmente prejudiciais à embriogênese e estabilidade hemodinâmica.

Análise detalhada das alternativas:

• Alternativa A (Correta): O repouso físico relativo e o manejo analgésico sintomático em regime ambulatorial representam a conduta expectante recomendada para primigestas com ameaça de abortamento e concepto com vitalidade preservada.

• Alternativa B (Incorreta): A progesterona não demonstrou redução estatisticamente significativa na taxa de perdas gestacionais em primigestas sem histórico de abortamentos prévios.

• Alternativa C (Incorreta): A internação para administração de antiespasmódicos parenterais não modifica o curso do hematoma subcoriônico e acarreta custos e riscos desnecessários.

• Alternativa D (Incorreta): Tocolíticos tradicionais são ineficazes e contraindicados no primeiro trimestre gestacional precoce.