Questão 5 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: B.

A paciente apresenta queixa de angina estável com fatores de risco cardiovascular maiores (idade, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus), função sistólica ventricular esquerda preservada e histórico de tratamento farmacológico irregular/não otimizado. A coronariografia revelou doença triarterial com estenoses de 40% nos ramos descendente anterior (DA), circunflexo (Cx) e coronária direita distal (CD).

Critérios de Significância Hemodinâmica e Indicação Terapêutica:

• De acordo com as diretrizes de Doença Arterial Coronariana Estável (SBC, AHA/ACC e ESC), uma lesão coronariana é considerada obstrutiva/hemodinamicamente significativa quando a redução luminal alcança ≥ 70% em vasos epicárdicos maiores (ou ≥ 50% em Tronco de Coronária Esquerda).
• Lesões com estenose de 40% são classificadas como não obstrutivas, sendo incapazes de produzir restrição crítica ao fluxo coronariano e isquemia miocárdica em condições habituais.
• Grandes ensaios clínicos randomizados (como COURAGE e ISCHEMIA) comprovaram que em coronariopatias estáveis, a revascularização miocárdica invasiva não reduz mortalidade ou infarto em comparação com o tratamento medicamentoso otimizado, estando a intervenção reservada para lesões graves refratárias ao tratamento clínico ou anatomias de alto risco prognóstico (lesão de TCE, triarteriais com disfunção de VE).

Conduta Indicada:

O tratamento conservador (clínico) é a única abordagem indicada, baseando-se em:

• Otimização farmacológica: antiagregante plaquetário (AAS), estatinas de alta potência (meta de LDL estrita), inibidores da ECA/BRA para proteção cardiovascular e controle de HAS/DM, associados a antianginosos de primeira linha (betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio);
• Modificação do estilo de vida: cessação de tabagismo, controle glicêmico e lipídico rigoroso, adesão estrita ao tratamento.

Por que as outras alternativas estão incorretas?

• A: A intervenção coronária percutânea (ICP) com stent farmacológico é contraindicada em lesões com menos de 50-70% de obstrução sem evidência funcional de isquemia (ex: FFR > 0,80), pois submete o paciente a riscos cirúrgicos/trombóticos sem benefício clínico.
• C: A Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM) exige presença de estenoses anatômicas críticas (≥ 70%) em vasos com calibre adequado e território miocárdico viável.
• D: Stents convencionais ou de primeira geração apresentam taxas inaceitáveis de reestenose intra-stent e trombose tardia quando comparados aos stents farmacológicos contemporâneos de polímero bioabsorvível/fino, além de a lesão não ter indicação de angioplastia.