Questão 6 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: D.

A paciente encontra-se no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca aberta (troca valvar mitral com uso de Circulação Extracorpórea - CEC) por endocardite bacteriana e apresenta o seguinte padrão hemodinâmico:

• Hipotensão arterial sistêmica (baixo tônus vascular);
• Débito baixo pelo dreno torácico (afasta hemotórax maciço e sangramento ativo significativo);
• Pressão Venosa Central (PVC) e Pressão Capilar Pulmonar (PCP) normais (pré-carga volumétrica biventricular preservada, sem congestão ou hipovolemia grave);
• Índice Cardíaco (IC) aumentado (estado circulatório hiperdinâmico).

Fisiopatologia da Síndrome Vasoplégica Pós-CEC:

A combinação de hipotensão com índice cardíaco preservado/aumentado e resistência vascular sistêmica (RVS) marcadamente diminuída define o choque distributivo / vasoplegia pós-CEC. O contato do sangue com a superfície não endotelizada do circuito extracorpóreo, associado à isquemia-reperfusão e ao processo inflamatório prévio da endocardite, deflagra uma intensa resposta inflamatória sistêmica (SIRS).

Ocorre liberação em larga escala de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-alfa), superativação da óxido nítrico sintase induzível (iNOS), acúmulo de óxido nítrico e abertura de canais de potássio dependentes de ATP (K_ATP) nas células musculares lisas vasculares, resultando em refratariedade vasomotora e vasodilatação periférica generalizada.

Conduta:

A terapia de primeira linha consiste no restabelecimento imediato da resistência vascular periférica com aminas vasopressoras com ação alfa-1 adrenérgica potente, sendo a noradrenalina o fármaco de eleição. Em casos refratários, indica-se a adição precoce de vasopressina (agonista de receptores V1) e/ou azul de metileno (inibidor da guanilil-ciclase solúvel e da iNOS).

Por que as outras alternativas estão incorretas?

• A: O tamponamento cardíaco cursa com colapso do débito ventricular (índice cardíaco diminuído), elevação marcante da PVC e equalização das pressões diastólicas (PVC = PCP).
• B: Na hipovolemia pura, tanto a PVC quanto a PCP encontram-se baixas, e a resposta reflexa é o aumento compensatório da RVS (pele fria e pegajosa), com índice cardíaco normal a reduzido.
• C: A disfunção ventricular aguda (choque cardiogênico) decorrente de isquemia ou proteção miocárdica inadequada cursa com índice cardíaco baixo e aumento retrógrado das pressões de enchimento (PCP e PVC elevadas). A dobutamina (inotrópico positivo) vasodilata a periferia e agravaria a hipotensão neste perfil hiperdinâmico.