Questão 77 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: A.

O quadro clínico do paciente preenche rigorosamente os critérios diagnósticos de Roma IV para Constipação Intestinal Funcional associada a Impactação Fecal (fecaloma) e Incontinência Fecal por Transbordamento (soiling ou encoprese retentiva):

• Elementos clínicos presentes: Frequência de evacuações ≤ 2 vezes por semana, eliminação de fezes de grande diâmetro que chegam a entupir o vaso sanitário, episódios crônicos de perda fecal involuntária nas vestes (fezes líquidas e semissólidas que escorrem pelos bordos da massa fecal impactada) e massa fecal palpável em hipogástrio.
• Achados patognomônicos ao toque retal: A constatação de ampola retal ampla, dilatada e preenchida por grande volume de fezes endurecidas sela o diagnóstico de constipação funcional com retenção retal crônica (megarreto funcional adquirido).
• Diferenciação com a Doença de Hirschsprung (megacólon congênito): Em Hirschsprung, a zona aganglionar estende-se a partir do esfíncter anal interno, de modo que ao toque retal a ampola retal encontra-se tipicamente vazia e colabada, e a retirada do dedo examinador é frequentemente sucedida por eliminação explosiva de fezes e flatos ("sinal do dedo de luva"). Além disso, o início costuma ser no período neonatal com atraso na eliminação de mecônio.
• Princípios da abordagem terapêutica (ESPGHAN / NASPGHAN / SBP): Diante da impactação fecal confirmada clínica ou palpativamente, a desimpactação fecal é o primeiro passo obrigatório e inegociável. Administrar laxantes em dose usual de manutenção ou aumentar fibras sem remover a rolha fecal causa intensa dor em cólica, distensão e piora do escape fecal. A desimpactação padrão-ouro é realizada por via oral com Polietilenoglicol (PEG 3350/4000) em doses elevadas (1 a 1,5 g/kg/dia por 3 a 6 dias consecutivos) ou, alternativamente, por via retal (enemas glicerinados ou de fosfato de sódio). Apenas após a resolução completa da impactação inicia-se a terapia laxativa de manutenção por meses associada a modificações comportamentais e dietéticas.

Análise dos distratores:

• Alternativa B incorreta: A dose de manutenção só é eficaz após a realização da desimpactação completa.
• Alternativa C incorreta: A presença de fecaloma em ampola dilatada reforça o caráter funcional; o diagnóstico é clínico e dispensa ultrassom de rotina.
• Alternativa D incorreta: A ampola retal repleta de fezes e ampla descarta a doença de Hirschsprung típica, inexistindo indicação cirúrgica imediata.