Questão 82 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: C.

O paciente apresenta um quadro agudo de monoartrite de joelho direito associada a febre de 38 °C com dois dias de evolução. Embora a história pregressa seja fortemente sugestiva de gota tofácea/crônica (homem de 60 anos, etilismo com consumo diário de cerveja, uso de diurético tiazídico e crises recorrentes autolimitadas de podagra na 1ª metatarsofalangiana), a presença de febre e acometimento agudo de grande articulação impõe a exclusão imediata de artrite séptica (infecciosa).

Princípios Clínicos Fundamentais:

• Emergência Articular: A artrite séptica bacteriana é uma emergência ortopédica e reumatológica que acarreta destruição irreversível da cartilagem hialina em 24 a 48 horas pela ação de enzimas proteolíticas leucocitárias e toxinas bacterianas, além de alto risco de sepse e mortalidade.
• Coexistência de Doenças: Pacientes com artropatia prévia por cristais (gota ou pseudogota) possuem articulações lesionadas que apresentam suscetibilidade aumentada à colonização hematogênica bacteriana. Portanto, ter histórico de gota não imuniza o paciente contra artrite séptica, podendo inclusive haver infecção bacteriana concomitante à presença de cristais de urato monossódico.
• Conduta Padrão-Ouro Imediata: Realização de artrocentese diagnóstica antes de qualquer intervenção medicamentosa, encaminhando o líquido sinovial para: 1) Contagem total e diferencial de leucócitos (líquido purulento/séptico habitualmente > 50.000 leucócitos/mm³ com > 75-90% de neutrófilos polimorfonucleares); 2) Bacterioscopia direta pelo método de Gram; 3) Cultura para bactérias piogênicas com teste de sensibilidade a antimicrobianos (antibiograma); 4) Microscopia de luz polarizada compensada para pesquisa de microcristais (urato monossódico com birrefringência fortemente negativa em agulha).

Análise das alternativas incorretas:

• A (Incorreta): Administrar antibiótico empírico (cefuroxima) sem puncionar a articulação reduz drasticamente a sensibilidade das culturas do líquido sinovial e impede o isolamento microbiológico. Além disso, não se deve alterar a dose de alopurinol durante a crise inflamatória articular aguda.
• B (Incorreta): A orientação de adesão medicamentosa ao alopurinol e meta de uricemia é conduta ambulatorial crônica preventiva, totalmente inadequada para um paciente com monoartrite febril aguda no pronto-socorro.
• D (Incorreta): Assumir que o quadro é puramente uma crise gotosa e postergar a avaliação diagnóstica com AINE e colchicina isolados representa erro médico grave, com risco de sepse grave e perda da função do membro caso haja infecção bacteriana não drenada e não tratada.