Questão 87 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: D.

Raciocínio Clínico e Semiologia Neurológica da Marcha:

A paciente idosa de 75 anos apresenta queixa de marcha instável, tropeços frequentes e risco de quedas. Os dados semiológicos objetivos revelam:

• Base de sustentação alargada: Ao ficar em pé, seus pés permanecem bem afastados para tentar manter o equilíbrio estático;
• Desequilíbrio dinâmico pronunciado: Marcha ebriosa / titubeante;
• Teste de Romberg negativo: Não há piora significativa do desequilíbrio ou queda após o fechamento ocular;
• Histórico de etilismo crônico: Fator causal clássico de toxicidade do sistema nervoso central.

Fisiopatologia da Ataxia Cerebelar Alcoólica:

• O cerebelo é a estrutura anatômica central responsável pela integração do tônus muscular, coordenação do movimento e equilíbrio postural dinâmico e estático.
• A lesão ou degeneração do verme cerebelar (lobo anterior do cerebelo) causa a ataxia de tronco e marcha (marcha atáxica cerebelar ou ebriosa), na qual o paciente necessita ampliar a base de suporte para compensar a oscilação do tronco e apresenta trajeto em zigue-zague.
• Diferenciação pelo Teste de Romberg: O sinal de Romberg pesquisa a integridade das vias de propriocepção consciente (cordões posteriores da medula espinal: fascículos grácil e cuneiforme). Na ataxia sensitiva proprioceptiva, a visão compensa a deficiência postural; logo, a oclusão ocular resulta em oscilação corporal intensa e queda imediata (Romberg positivo). Na ataxia cerebelar, o desequilíbrio é gerado pela disfunção do próprio centro integrador cerebelar e ocorre com a mesma intensidade tanto com os olhos abertos quanto com os olhos fechados, resultando em Romberg estritamente negativo.
• O etilismo crônico é a principal etiologia de degeneração cerebelar tóxico-carencial em adultos e idosos, decorrente da toxicidade direta do etanol sobre os neurônios de Purkinje associada à deficiência secundária de tiamina (vitamina B1).

Análise dos distratores:

• A (Incorreta): Apresenta dupla incorreção semiológica: a marcha ceifante (também conhecida como marcha helicópode ou de Wernicke-Mann) é típica da síndrome piramidal espástica / hemiparesia após AVC. Na Doença de Parkinson, a alteração característica é a marcha parkinsoniana / festinante (passos miúdos e arrastados, com perda do balanço harmônico dos braços, encurvamento anterior do tronco e aceleração progressiva do passo).
• B (Incorreta): O comprometimento proprioceptivo (ataxia sensitiva) cursa obrigatoriamente com teste de Romberg positivo. Ademais, a propriocepção conduz a sensibilidade postural profunda das articulações e fusos musculares ao córtex somatossensorial, nada tendo a ver com lesão motora dos músculos do pé.
• C (Incorreta): A marcha escarvante (steppage) decorre da paresia da dorsiflexão do pé e tornozelo por neuropatia do nervo fibular comum ou radiculopatia de L5 (“pé caído”). Para não arrastar a ponta do pé no solo durante a fase de balanço da marcha, o paciente eleva exageradamente o quadril e o joelho ipsilateral, não correspondendo à descrição do distrator.