Questão 88 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: B.

Quadro Clínico e Raciocínio Diagnóstico:

A paciente tem 30 anos, é multípara (G6P5A1 — alta demanda metabólica pregressa e frequentes perdas hemáticas periparto que representam a principal causa de carência de ferro em mulheres jovens) e apresenta sintomas constitucionais marcantes de ferropenia tecidual profunda: fragilidade ungueal (coiloníquia/unhas quebradiças), queda acentuada de cabelos (eflúvio telógeno) e astenia/fraqueza extrema decorrente de anemia grave sintomática com Hb = 3,5 g/dL.

O perfil do ferro confirma a carência marcial severa com saturação de transferrina de 6% (VR normal: 20 a 50%; valores < 15-20% são fortemente diagnósticos de carência de ferro).

Fisiopatologia da Trombocitose Reacional na Ferropenia:

• O achado de plaquetas elevadas em 750.000/mm³ (trombocitose expressiva) é uma alteração reacional (secundária) extremamente comum e bem documentada na anemia ferropriva grave.
• Diante da anemia pronunciada e da hipóxia tecidual consequente, os rins aumentam maciçamente a síntese e liberação de eritropoetina (EPO). Devido à considerável homologia estrutural entre a molécula de eritropoetina e a trombopoetina (TPO), a EPO em concentrações elevadas exerce ação agonista cruzada sobre os receptores da linhagem megacariocítica na medula óssea. Além disso, a depleção marcial altera o microambiente de citocinas medulares estimulando a proliferação megacariocítica e a liberação de plaquetas na corrente sanguínea.
• A contagem plaquetária se normaliza de forma rápida e espontânea após a reposição adequada de ferro.

Análise dos distratores:

• A (Incorreta): A beta-talassemia major é uma doença autossômica recessiva manifestada logo no primeiro ano de vida por anemia hemolítica microcítica grave com hemólise intramedular (eritropoiese ineficaz), esplenomegalia maciça e deformidades ósseas, demandando regime transfusional regular crônico. Por haver destruição eritrocitária e transfusões repetidas, os estoques de ferro encontram-se repletos ou em sobrecarga (saturação de transferrina e ferritina muito elevadas).
• C e D (Incorretas): É um erro conceitual comum supor que a plaquetopenia ou trombocitose em um paciente com anemia ferropriva traduza uma neoplasia hematológica subjacente. A trombocitose na presença de anemia ferropriva grave é reativa. Pelos critérios diagnósticos oficiais da Organização Mundial da Saúde (OMS), o diagnóstico de Trombocitemia Essencial exige obrigatoriamente a exclusão de qualquer causa reacional/secundária de trombocitose, sendo a carência de ferro a causa reativa não inflamatória mais importante a ser corrigida antes de qualquer investigação de clonalidade medular. Portanto, o diagnóstico é pura e simplesmente anemia ferropriva.