Questão 93 — UNIFESP 2022
Homem, 28 anos de idade, previamente hígido, há 3 dias apresenta urina escura e edema de membros inferiores, iniciados 1 dia após quadro de odinofagia. Ao exame físico: afebril, PA = 150/100 mmHg, FC = 89 bpm, FR = 17 irpm, SpO2 = 98%. Exames laboratoriais: creatinina sérica = 1,4 mg/dL; exame de urina I com 1,2 g/L de proteína, hemácias = 296.000/campo (normal até 10/campo), dismorfismo eritrocitário presente e leucócitos = 08/campo (normal até 10/campo). RT-PCR para SARS-CoV-2 negativo; níveis de complemento sérico C3 = 120 mg/dL (VR: 90-180 mg/dL), C4 = 37 (VR: 15-53 mg/dL) e CH50 = 125 U/CAE (VR: 60-165 U/CAE). Qual é o diagnóstico mais provável?
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Alternativa Correta: A.
O paciente apresenta quadro agudo de síndrome nefrítica, manifestada por hematúria glomerular macroscópica ("urina escura", acentuada hematúria com 296.000 hemácias/campo e presença de dismorfismo eritrocitário), proteinúria subnefrótica (1,2 g/L), hipertensão arterial (PA = 150/100 mmHg), edema periférico e leve redução da taxa de filtração glomerular (creatinina de 1,4 mg/dL).
A diferenciação etiológica entre as glomerulonefrites baseia-se em dois elementos-chave cruciais presentes no caso:
- Cronologia da infecção respiratória (hematúria sinfaringítica): A hematúria instalou-se apenas 1 dia após o quadro de odinofagia. Esse surgimento concomitante ou com intervalo inferior a 3 a 5 dias entre a infecção de vias aéreas superiores e a hematúria é a marca registrada da Nefropatia por IgA (Doença de Berger).
- Complemento sérico NORMAL: As dosagens de C3 (120 mg/dL), C4 (37 mg/dL) e CH50 (125 U/CAE) encontram-se rigorosamente dentro dos limites da normalidade. A nefropatia por IgA cursa tipicamente com complemento sérico normal (normocomplementêmica).
Por que as demais alternativas estão incorretas?
- Alternativa B: A nefrite lúpica decorre da deposição de imunocomplexos que ativam fortemente a via clássica do complemento, cursando com consumo marcante de C3 e C4 séricos, além de ocorrer preferencialmente no sexo feminino associada a autoanticorpos (FAN, anti-DNA nativo) e sintomas sistêmicos.
- Alternativa C: A crioglobulinemia mista (associada comumente à infecção crônica pelo vírus da hepatite C) consome intensamente o complemento, caracterizando-se por níveis extremamente reduzidos ou indetectáveis de C4, além de manifestações cutâneas (púrpura palpável) e neuropatia periférica.
- Alternativa D: A Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica (GNPE) requer um período de latência obrigatório de 1 a 3 semanas (7 a 21 dias) após faringite estreptocócica (ou de 2 a 6 semanas após piodermite). Além disso, mais de 90% dos casos de GNPE cursam com intensa hipocomplementemia à custa de consumo da via alternativa (queda acentuada de C3 e CH50), que se normaliza em até 8 semanas.
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