Questão 94 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: C.

O quadro clínico e laboratorial estabelece o diagnóstico de Lesão Renal Aguda (LRA) pré-renal secundária à hipoperfusão renal funcional por depleção do volume extracelular. Trata-se de um paciente idoso com insuficiência cardíaca que desenvolveu perdas gastrointestinais agudas (diarreia há 4 dias) e oligúria, sob uso de diurético de alça (furosemida) e IECA (enalapril), fármacos que precipitam e agravam a hipoperfusão renal e reduzem a pressão de filtração glomerular intrínseca.

A análise minuciosa dos parâmetros urinários e laboratoriais confirma a etiologia pré-renal:

• Relação Ureia/Creatinina sérica: Ureia = 90 mg/dL e Creatinina = 1,5 mg/dL resultam em relação de 60:1 (> 40:1), padrão característico de avidez tubular proximal por água e ureia em resposta à hipovolemia.
• Densidade Urinária: Encontra-se elevada em 1.035 (VR: 1.005-1.030), demonstrando a integridade funcional do epitélio tubular e dos ductos coletores para concentrar a urina sob estímulo de vasopressina (ADH) e aldosterona. Na NTA haveria perda da capacidade de concentrar urina (isostenúria em torno de 1.010).
• Sedimento Urinário: Presença exclusiva de cilindros hialinos, decorrentes da precipitação fisiológica da proteína de Tamm-Horsfall em fluxo tubular lento e concentrado, sem cilindros granulosos marrom-escuros (típicos de NTA) ou leucocitários (típicos de NIA).
• Fração de Excreção de Sódio (FeNa) vs. Fração de Excreção de Ureia (FeU): A FeNa encontra-se em 3% (> 1%), o que à primeira vista poderia simular dano tubular intrínseco. Contudo, o paciente está em uso crônico de furosemida, diurético de alça que inibe o cotransportador Na+/K+/2Cl- na alça de Henle e provoca natriurese forçada, tornando a FeNa falsamente elevada e inútil para o diagnóstico diferencial. Sob uso de diuréticos, o parâmetro padrão-ouro é a Fração de Excreção de Ureia (FeU): um valor de FeU < 35% (aqui aferida em 28%) comprova com alta especificidade a natureza pré-renal da disfunção.