Questão 98 — UNIFESP 2022

Alternativa Correta: C.

A paciente apresenta quadro clínico de infecção do trato urinário alta (pielonefrite aguda) complicada por sepse com disfunção orgânica múltipla e choque séptico em evolução: presença de infecção documentada associada a alteração do estado mental (torporosa), febre (38 °C), hipotensão arterial sistêmica (PA = 80/60 mmHg), taquicardia (FC = 110 bpm) e taquipneia (FR = 24 irpm), com escore qSOFA = 3 (PA sistólica ≤ 100, FR ≥ 22, alteração do nível de consciência).

De acordo com as diretrizes internacionais da Surviving Sepsis Campaign (SSC) e do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS):

• Janela Terapêutica da Primeira Hora ("Golden Hour"): Em pacientes com sepse ou choque séptico, a administração de antimicrobianos intravenosos de amplo espectro é uma intervenção emergencial de altíssima prioridade, devendo ser iniciada idealmente dentro da primeira hora após o reconhecimento do quadro clínico e logo após a coleta imediata de culturas microbiológicas (duas amostras de hemoculturas e urocultura), sem que a coleta retarde o início da terapia. Cada hora de atraso no início do antimicrobiano adequado associa-se a aumento progressivo e estatisticamente significativo da mortalidade hospitalar.
• Espectro Terapêutico Inicial: O foco primário evidente é o trato urinário, cuja etiologia comunitária é predominantemente composta por bacilos gram-negativos entéricos (principalmente Escherichia coli e outras enterobactérias). Por se tratar de paciente jovem, previamente hígida, sem histórico de internações hospitalares recentes, uso de antimicrobianos ou procedimentos urológicos invasivos, a cobertura empírica deve contemplar bastonetes gram-negativos comunitários com fármaco de amplo espectro (como ceftriaxone intravenoso), sem necessidade de terapia combinada ou agentes de reserva para germes multirresistentes.

Por que as demais alternativas estão incorretas?

• Alternativa A: Não há fatores de risco epidemiológicos para bactérias produtoras de betalactamase de espectro estendido (ESBL), Pseudomonas aeruginosa multirresistente ou enterobactérias resistentes a carbapenêmicos (CRE). A combinação de múltiplos antibióticos aumenta toxicidade e pressão seletiva sem benefício clínico comprovado nesse perfil de paciente comunitária.
• Alternativa B: Aguardar resultados microbiológicos (que demoram de 24 a 72 horas) em um paciente instável hemodinamicamente com sepse grave é uma conduta inaceitável e letal.
• Alternativa D: A gravidade clínica do choque séptico exige rapidez de infusão e espectro adequado aos patógenos prováveis, mas não autoriza a prescrição indiscriminada de antimicrobianos de reserva contra multirresistentes (como meropenem ou polimixinas) em infecções comunitárias primárias sem histórico de colonização ou exposição a cuidados de saúde. Ademais, com o resultado de culturas ajusta-se a terapia por descalonamento (descalonamento terapêutico direcionado), e não "escalonamento".