Questão 11 — UNIFESP 2023

Alternativa Correta: B.

O caso clínico descreve um homem idoso com nefropatia diabética e hipertensiva em estágio avançado (doença renal crônica com creatinina basal de 2,9 mg/dL que evoluiu para 3,4 mg/dL, indicando agudização), apresentando sangramento cutâneo incoercível após trauma superficial, apesar de contagem de plaquetas estritamente normal (158.000/mm³).

Fisiopatologia da Trombopatia Urêmica:

A uremia crônica causa um distúrbio qualitativo da hemostasia primária (disfunção plaquetária urêmica). Os principais mecanismos envolvidos incluem:

• Acúmulo de toxinas urêmicas circulantes (como ácido guanidinosuccínico, fenois e derivados do ácido benzoico);
• Disfunção dos receptores de superfície plaquetária, em especial a glicoproteína Ib-IX (que se liga ao fator de von Willebrand) e o complexo glicoproteico IIb/IIIa (que se liga ao fibrinogênio);
• Diminuição do conteúdo e liberação dos grânulos densos plaquetários (adenosina difosfato - ADP, serotonina) e menor síntese de tromboxano A2 (TXA2);
• Produção endotelial aumentada de prostaciclina (PGI2) e óxido nítrico (NO), potentes inibidores da ativação e agregação plaquetária.

O tempo de sangramento encontra-se tipicamente prolongado, enquanto os testes de coagulação secundária (TP/INR e TTPA) e a contagem plaquetária costumam ser normais. O manejo de sangramentos urêmicos graves envolve o uso de desmopressina (DDAVP), crioprecipitado, estrogênios conjugados e, fundamentalmente, a diálise para remoção de toxinas urêmicas.

Análise das alternativas incorretas:

• A. Carência de vitamina K: Leva à redução dos fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X, proteína C e proteína S), cursando com alargamento do TP/INR. Não decorre primariamente de insuficiência renal crônica isolada nem explica disfunção hemostática primária.
• C. Deficiência de antitrombina III: É uma trombofilia (hereditária ou por perda urinária na síndrome nefrótica), que predispõe a fenômenos tromboembólicos venosos e arteriais, e não a diátese hemorrágica.
• D. Deficiência de fator VIII: Trata-se da Hemofilia A, doença hemorrágica congênita ligada ao cromossomo X que se manifesta desde a infância ou juventude com hemartroses e hematomas musculares profundos, sem relação com as comorbidades metabólicas do paciente.