Questão 12 — UNIFESP 2023

Alternativa Correta: D.

A paciente apresenta o diagnóstico formal de Hipertensão Arterial Resistente (HAR) verdadeira. A HAR é definida quando a pressão arterial permanece acima das metas recomendadas (≥ 140/90 mmHg no consultório ou ≥ 130/80 mmHg nas medidas residenciais/MAPA) a despeito do uso simultâneo de três classes anti-hipertensivas distintas em doses máximas preconizadas ou toleradas, sendo obrigatoriamente uma delas um diurético tiazídico ou similar, associado a um bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA) e a um bloqueador dos canais de cálcio (BCC), com adesão terapêutica confirmada e causas secundárias excluídas.

A paciente já se encontra em uso pleno do esquema triplo de primeira linha:

• BRA: Losartana 100 mg/dia;
• BCC: Anlodipino 10 mg/dia;
• Diurético tiazídico-símile: Clortalidona 25 mg/dia.

Quarto Fármaco de Escolha:

Conforme demonstrado de forma contundente pelo ensaio clínico randomizado PATHWAY-2 e respaldado pelas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (SBC/SBH/SBN) e consensos internacionais (AHA/ACC, ESC/ESH), o quarto fármaco a ser adicionado na HAR é a espironolactona (antagonista dos receptores mineralocorticoides) na dose inicial de 25 mg uma vez ao dia (podendo ser titulada até 50 mg/dia). A fisiopatologia da HAR frequentemente envolve retenção subclínica de sódio e hiperaldosteronismo relativo, justificando a superioridade terapêutica da espironolactona frente a outros agentes.

A paciente tem função renal normal (creatinina 0,82 mg/dL) e potássio de 4,2 mEq/L, preenchendo todos os requisitos de segurança para a introdução da droga (potássio sérico basal < 5,0 mEq/L e taxa de filtração glomerular estimada > 30-45 mL/min/1,73m²).

Análise dos distratores:

• A. Aumentar anlodipina para 10 mg duas vezes ao dia: A posologia máxima aprovada e com eficácia comprovada do anlodipino é de 10 mg em dose única diária (meia-vida de 35 a 50 horas). Aumentar para 20 mg/dia não produz queda adicional sustentada da PA e aumenta expressivamente a incidência de edema maleolar e rubor facial.
• B. Associar clonidina 0,100 mg duas vezes ao dia: A clonidina é um agonista alfa-2 adrenérgico central de ação periférica e central. Embora seja uma opção terapêutica na hipertensão refratária (5º ou 6º fármaco), possui eficácia anti-hipertensiva inferior à da espironolactona na HAR, pior tolerabilidade (sonolência, boca seca, constipação) e risco de efeito rebote hipertensivo grave se houver descontinuação abrupta.
• C. Aumentar a clortalidona 50 mg ao dia: A curva dose-resposta da clortalidona atinge platô hipotensor com 25 mg/dia. Doses de 50 mg/dia aumentam substancialmente o risco de distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos graves (hipocalemia refratária, hiponatremia, hiperuricemia com crise de gota e intolerância à glicose), sem ganho clínico significativo de redução pressórica.