Questão 13 — UNIFESP 2023

Alternativa Correta: A.

O quadro clínico é de Pneumotórax Hipertensivo em hemitórax direito, cursando com choque obstrutivo:

• Homem jovem de 18 anos, hígido (biótipo clássico para pneumotórax espontâneo primário por rotura de blebs apicais subpleurais);
• Início súbito de dispneia intensa (FR = 30 irpm, SpO2 = 70%);
• Ausculta pulmonar completamente abolida no hemitórax direito;
• Sinais evidentes de choque obstrutivo decorrente do colapso vascular de grandes vasos mediastinais e desvio contralateral das estruturas torácicas com restrição ao retorno venoso: hipotensão (PA = 80/40 mmHg), taquicardia extrema (FC = 133 bpm), tempo de enchimento capilar lentificado (4 segundos) e rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 14).

Achados na Ultrassonografia Pulmonar à Beira do Leito (POCUS):

Em um paciente normal, o contato íntimo entre as pleuras visceral e parietal gera o deslizamento pleural (lung sliding) no modo B. No modo M, o movimento do parênquima pulmonar durante o ciclo respiratório gera um padrão granular abaixo da linha pleural, conhecido como sinal da beira-mar (seashore sign).

Na presença de pneumotórax:

• O ar acumulado na cavidade pleural separa os folhetos pleurais e impede a transmissão das ondas de ultrassom para o parênquima pulmonar;
• Ocorre abolição total do lung sliding;
• No modo M, as estruturas da parede torácica (estáticas) e o ar imóvel geram uma sequência de linhas horizontais paralelas tanto acima quanto abaixo da linha pleural, caracterizando o sinal do código de barras (barcode sign) ou sinal da estratosfera (stratosphere sign).

Nota Clínica: Diante de pneumotórax hipertensivo com instabilidade hemodinâmica, a descompressão torácica imediata (toracocentese com agulha no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular ou no 4º/5º espaço intercostal entre as linhas axilar anterior e média, seguida de drenagem sob selo d'água) é prioritária e não deve aguardar exames complementares demorados, mas o POCUS pode ser realizado em segundos para confirmação.

Análise dos distratores:

• B. Sobrecarga de câmaras direitas: É um achado ecocardiográfico (dilatação do ventrículo direito, desvio do septo interventricular em D-shape, sinal de McConnell) associado a embolia pulmonar maciça aguda ou hipertensão pulmonar, condições que não explicam a abolição unilateral do murmúrio vesicular.
• C. Linhas B em todo hemitórax direito: As linhas B (artefatos verticais tipo cometa) originam-se da pleura visceral e indicam espessamento do interstício subpleural (congestão pulmonar, edema alveolar, pneumonite). A presença de linhas B descarta categoricamente pneumotórax naquele ponto acústico analisado.
• D. Líquido no espaço pericárdico: Derrame pericárdico com tamponamento cardíaco é causa de choque obstrutivo (tríade de Beck: hipotensão, estase jugular e hipofonese de bulhas), porém a ausculta respiratória pulmonar estaria simétrica e preservada bilateralmente, e não abolida em hemitórax direito.