Questão 15 — UNIFESP 2023

Alternativa Correta: B.

O paciente apresenta quadro clínico inequívoco de sepse com choque séptico secundário a pneumonia adquirida na comunidade (foco respiratório em base direita):

• Evidência de infecção aguda de vias aéreas inferiores: história subaguda de sintomas respiratórios e estertores grossos em base pulmonar direita;
• Sinais graves de hipoxemia e insuficiência respiratória: taquipneia (FR = 30 irpm) e SpO2 = 80%;
• Disfunções orgânicas agudas: encefalopatia séptica (Glasgow = 13);
• Hipotensão refratária e hipoperfusão tecidual sistêmica (choque distributivo/séptico): PA = 70/40 mmHg (pressão arterial média de 50 mmHg), taquicardia reflexa (FC = 120 bpm) e tempo de enchimento capilar marcadamente prolongado (5 segundos).

Bundle da 1ª Hora (Surviving Sepsis Campaign / Instituto Latino-Americano de Sepse - ILAS):

A abordagem imediata e mandatória do choque séptico visa restaurar a perfusão celular e erradicar o agente infeccioso:

1. Oxigenoterapia imediata: Suporte de O2 suplementar para reverter a hipoxemia crítica (SpO2 80%), mantendo via aérea segura;
2. Coleta de culturas: Coleta de pelo menos dois pares de hemoculturas e culturas direcionadas ao foco antes do início do antimicrobiano, desde que isso não cause atraso superior a 45 minutos;
3. Antibioticoterapia empírica venosa de amplo espectro: Iniciar na primeira hora da identificação do quadro infeccioso grave;
4. Expansão volêmica vigorosa: Ressuscitação com cristaloides balanceados (alíquota padrão de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas) para reverter a hipovolemia distributiva relativa e absoluta. Caso a PAM persista < 65 mmHg a despeito do volume, deve-se introduzir noradrenalina imediatamente.

Análise dos distratores:

• A. Coleta de exames para cálculo do SOFA: A mensuração de parâmetros laboratoriais (lactato, bilirrubina, plaquetas, função renal) é indicada, mas jamais pode ser uma conduta isolada que retarde a reanimação hemodinâmica e a antibioticoterapia de emergência. O atraso em cada hora para iniciar antibióticos e fluidos aumenta exponencialmente a mortalidade no choque séptico.
• C. Angio-TC e heparina plena: O quadro clínico aponta para pneumonia com sepse (febre/sintomas há 1 semana, estertores localizados). Ademais, um paciente francamente instável (PA 70/40 mmHg, Glasgow 13) tem contraindicação absoluta para transporte fora da sala de emergência/UTI para tomografia sem estabilização hemodinâmica prévia.
• D. Dobutamina e furosemida: Essa conduta seria voltada para choque cardiogênico com congestão sistêmica e edema agudo de pulmão. No choque séptico, a administração de diurético de alça (furosemida) reduziria ainda mais o volume intravascular efetivo, precipitando colapso circulatório irreversível e parada cardiorrespiratória.