Questão 17 — UNIFESP 2023

Alternativa Correta: A.

O paciente crítico com根Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) secundária a COVID-19 grave, sob ventilação mecânica invasiva e sob droga vasoativa (noradrenalina), desenvolveu Lesão Renal Aguda (LRA) estágio 3 (KDIGO) com critérios formais e imediatos para início de terapia de substituição renal (TSR) de urgência:

• Oligúria/Anúria severa: Débito urinário de apenas 50 mL em 24 horas (< 0,3 mL/kg/h);
• Disfunção nitrogenada grave: Creatinina sérica de 4,8 mg/dL;
• Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos: Hipercalemia significativa (K = 5,8 mEq/L) e acidose metabólica importante (HCO3 = 13 mEq/L);
• Sobrecarga hídrica com impacto pulmonar: Queda acentuada da oxigenação pulmonar (relação PaO2/FiO2 piorando de 180 para 140 mmHg) com piora nos infiltrados radiológicos pulmonares, evidenciando acúmulo de líquido extravascular pulmonar que prejudica a mecânica ventilatória protetora.

Conduta Padrão na UTI:

A modalidade de suporte dialítico indicada no paciente em terapia intensiva é a hemodiálise (intermitente prolongada ou terapia contínua venovenosa - CRRT), instalada por meio de acesso venoso central calibroso com passagem de cateter de duplo lúmen (preferencialmente na veia jugular interna direita).

Análise dos distratores:

• B. Cateter e diálise peritoneal: A diálise peritoneal aguda não é recomendada como método de escolha neste cenário. A infusão de volume líquido na cavidade peritoneal aumenta substancialmente a pressão intra-abdominal, empurra o diafragma cranialmente, reduz a complacência do sistema respiratório e piora dramaticamente a hipoxemia em pacientes com SDRA grave sob ventilação protetora com PEEP elevada.
• C. Infusão de diurético de alça em altas doses: Pacientes com necrose tubular aguda associada a choque/sepse com débito de 50 mL/24h apresentam resistência tubular a diuréticos. Estudos clínicos demonstraram que o uso forçado de diuréticos de alça não recupera a função renal basal, não diminui a mortalidade nem reduz a necessidade de diálise, apenas retardando a intervenção dialítica adequada e aumentando a ototoxicidade e nefrototoxicidade.
• D. Bicarbonato venoso isolado: A administração venosa empírica de bicarbonato de sódio em um paciente anúrico acarreta sobrecarga osmolar e volêmica excessiva de sódio, exacerbando o edema alveolar, além de causar hipercapnia (aumento do PaCO2 por conversão de bicarbonato em CO2 em pulmões com troca gasosa comprometida) e hipocalcemia secundária, sem resolver a causa da uremia nem o acúmulo de potássio.