Questão 3 — UNIFESP 2023

Alternativa Correta: A.

O caso clínico apresenta uma mulher de 35 anos, assintomática, sem estigmas clínicos de hipotireoidismo ou bócio palpável ao exame físico, trazendo um resultado isolado de TSH discretamente elevado (6,5 mUI/L, VR: 0,45 a 4,5 mUI/L):

1. Hipotireoidismo Subclínico e Confirmação Diagnóstica: O hipotireoidismo subclínico é definido laboratorialmente por níveis séricos elevados de TSH associados a concentrações normais de T4 livre. Entretanto, antes de firmar qualquer diagnóstico ou propor tratamento farmacológico, as diretrizes das principais sociedades internacionais e nacionais de endocrinologia (SBEM, ATA, AACE) preconizam que valores de TSH discretamente alterados (< 10 mUI/L) devem ser obrigatoriamente reavaliados após um intervalo de 2 a 3 meses. Estudos longitudinais demonstram que em até 30% a 60% dos pacientes a concentração de TSH normaliza espontaneamente em dosagens subsequentes, refletindo recuperações pós-tireoidites subclínicas, variações biológicas individuais, estresse agudo prévio ou interferências laboratoriais.

2. Indicações de Tratamento do Hipotireoidismo Subclínico: A reposição com levotiroxina no hipotireoidismo subclínico geralmente só está formalmente indicada de imediato se o TSH for ≥ 10 mUI/L, ou em situações especiais como gestantes (ou planejamento gestacional a curto prazo), presença de sintomas inequívocos após teste terapêutico, ou títulos muito elevados de anti-TPO em pacientes jovens com bócio. Quando iniciada, a dose de levotiroxina no hipotireoidismo subclínico é baixa (25 a 50 mcg/dia), e não a dose de reposição total.

3. Análise dos Distratores:

- Solicitar dosagem de T4 livre, T3 e anticorpo anti-tiroperoxidase (B): Errada, pois o hormônio T3 (tri-iodotironina) sofre conversão periférica compensatória e é o último a se alterar, não tendo nenhuma indicação ou acurácia no diagnóstico de hipotireoidismo. A dosagem de T4 livre e anti-TPO é útil, mas a conduta prioritária é aguardar e repetir o TSH (associado ao T4L) em 2 a 3 meses.

- Iniciar o tratamento com 1,6 mcg/kg/dia de levotiroxina (C): Errada, pois 1,6 mcg/kg/dia é a dose plena de substituição indicada no hipotireoidismo primário manifesto grave (TSH muito elevado e T4L suprimido ou após tireoidectomia total). Prescrever essa dose plena para TSH de 6,5 causaria tireotoxicose exógena e taquiarritmias.

- Prosseguir a investigação com ultrassonografia da tiroide (D): Errada, pois o ultrassom da tireoide é um exame morfológico voltado à investigação de nódulos detectados na palpação, aumento de volume glandular (bócio) ou linfonodopatias cervicais suspeitas. Não há recomendação para realização de ultrassonografia de rotina na investigação de hipotireoidismo subclínico em tireoide sem nódulos palpáveis.