Questão 39 — UNIFESP 2023

Alternativa Correta: B.

O quadro clínico do paciente de 40 anos — dor, hiperemia e edema palpebrais agudos associados a limitação da adução ocular (oftalmoplegia/paresia da musculatura ocular extrínseca) — define o diagnóstico sindrômico de celulite orbitária (pós-septal), uma emergência oftálmica com risco iminente de perda visual e disseminação intracraniana (trombose de seio cavernoso, abscesso cerebral e meningite).

Diagnóstico diferencial e conduta imediata:

• A distinção semiológica essencial no pronto-socorro é entre celulite pré-septal (periorbitária) e celulite orbitária (pós-septal). Na celulite pré-septal, o processo infeccioso limita-se aos tecidos anteriores ao septo orbitário, sem acometer os tecidos profundos da órbita; a acuidade visual, os reflexos pupilares e a motilidade ocular extrínseca encontram-se rigorosamente preservados, não havendo proptose ou dor à movimentação.

• O achado de oftalmoplegia/limitação à movimentação ocular (bem como proptose ou dor à movimentação dos olhos) é o sinal patognomônico de acometimento orbitário pós-septal. Esse achado impõe internação hospitalar de urgência, realização imediata de Tomografia Computadorizada (TC) de órbitas e seios da face com contraste intravenoso (para avaliar a origem sinusal, espessamento dos músculos extraoculares e rastrear coleções purulentas como abscessos subperiosteais ou orbitários) e instituição pronta de antibioticoterapia venosa de amplo espectro (com cobertura para Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e bactérias anaeróbias sinusais).

Análise dos distratores incorretos:

• Alternativa A (Incorreta): A antibioticoterapia oral em nível ambulatorial é reservada unicamente a casos selecionados de celulite pré-septal leve e não complicada em adultos hígidos, sendo totalmente insuficiente e contraindicada na celulite orbitária com oftalmoplegia.

• Alternativa C (Incorreta): A oftalmopatia associada à tireoide (Graves) apresenta curso subagudo ou crônico, tipicamente bilateral, associada a retração palpebral e ausência de dor inflamatória aguda de 48 horas; além disso, a descompressão cirúrgica de órbita é reservada para neuropatia óptica compressiva grave e não como conduta primária infecciosa.

• Alternativa D (Incorreta): A hipótese de miosite orbitária inflamatória idiopática (pseudotumor de órbita) é diagnóstico de exclusão; a administração empírica de pulsoterapia com corticosteroides sem antes afastar infecção bacteriana ativa e sem exames de imagem pode ser desastrosa, acelerando a disseminação do processo séptico na órbita e no sistema nervoso central.