Questão 5 — UNIFESP 2023

Alternativa Correta: A.

A paciente descrita é jovem (40 anos), apresenta hipertensão arterial resistente (pressão não controlada documentada por MAPA/MRPA a despeito do uso regular de três anti-hipertensivos de classes distintas em doses adequadas, incluindo um diurético tiazídico, um bloqueador dos receptores da angiotensina e um bloqueador dos canais de cálcio) e cursa com hipocalemia significativa (K = 3,0 mEq/L):

1. Hiperaldosteronismo Primário (HAP): É a causa mais comum de hipertensão arterial secundária de origem endócrina, acometendo até 10% a 20% dos pacientes com hipertensão resistente. Decorre da produção autônoma de aldosterona pelo córtex adrenal (por adenoma produtor de aldosterona - Doença de Conn, ou hiperplasia adrenal bilateral). A aldosterona atua nos túbulos coletores renais promovendo reabsorção excessiva de sódio e água em troca da excreção de potássio e íons hidrogênio, levando à expansão volêmica, hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose metabólica (embora até 50% dos casos de HAP possam ter potássio normal).

2. Rastreamento Inicial: A conduta inicial mandatória para a investigação etiológica consiste no cálculo da relação aldosterona/renina plasmática (ARR), através da dosagem concomitante da concentração de aldosterona sérica (ng/dL) e da atividade da renina plasmática (ng/mL/h) ou concentração de renina direta. O padrão clássico no HAP é uma aldosterona elevada (frequentemente > 15 ng/dL) com atividade de renina profundamente suprimida (< 1,0 ng/mL/h), resultando em relação ARR patologicamente aumentada (> 20-30).

3. Análise dos Distratores:

- Testes para Síndrome de Cushing (B e C): A dosagem de cortisol após 1 mg de dexametasona overnight ou cortisol livre urinário de 24 horas são testes de triagem para hipercortisolismo. No entanto, a paciente tem peso normal (IMC 23 kg/m²), ausência de fáscies em lua cheia, giba, pletora, estrias violáceas ou miopatia proximal, tornando essa etiologia improvável como principal hipótese inicial.

- Tomografia computadorizada de abdome (D): Em endocrinologia, a regra áurea dita que a investigação hormonal/bioquímica deve sempre preceder o exame de imagem anatômico. Solicitar TC de abdome antes da confirmação bioquímica pode identificar adenomas não funcionantes incidentais (incidentalomas) e induzir a condutas cirúrgicas desnecessárias e equivocadas. Além disso, se a suspeita fosse de feocromocitoma, a investigação inicial exigiria dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias, e o quadro clínico cursaria com paroxismos de cefaleia, palpitações e sudorese.