Questão 77 — UNIFESP 2023

Alternativa Correta: C.

O derrame pleural parapneumônico decorre do processo inflamatório pulmonar e evolui fisiopatologicamente em três fases distintas: fase exsudativa (líquido estéril, fluido e seroso), fase fibrinopurulenta (invasão bacteriana para o espaço pleural, formação de fibrina, septações e empiema) e fase de organização (fibroblastos formam carapaça pleural rígida).

De acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), da British Thoracic Society (BTS) e da Academia Americana de Pediatria (AAP), a toracocentese diagnóstica orienta a distinção entre derrame parapneumônico simples e derrame parapneumônico complicado / empiema pleural. A drenagem torácica fechada sob selo d'água está formalmente indicada nas seguintes situações:

1. Presença de bactérias coradas pelo Gram ou identificadas em culturas do líquido pleural;
2. Aspecto macroscópico francamente purulento (empiema clássico);
3. Critérios bioquímicos de complicação no líquido pleural:
   • pH < 7,20 (ou < 7,10);
   • Glicose no líquido pleural < 40 mg/dL (o consumo metabólico anaeróbio intensivo por leucócitos e bactérias reduz drasticamente a glicose para níveis muito baixos);
   • Desidrogenase láctica (LDH) > 1.000 UI/L;
4. Derrame volumoso gerando insuficiência respiratória mecânica ou derrame loculado/septado evidente ao ultrassom.

Portanto, a detecção de bactérias positivas ao exame bacterioscópico pelo Gram no líquido pleural atesta a infecção invasiva do espaço pleural (derrame complicado), tornando a drenagem torácica imediata obrigatória para controle do foco infeccioso.

Análise dos distratores:

• Alternativa A incorreta: A detecção isolada de derrame pleural na radiografia de tórax (especialmente derrames pequenos, laminares com espessura < 10 mm na incidência em decúbito lateral de Laurell) não é indicação obrigatória de drenagem, devendo ser tratados clinicamente com antibioticoterapia intravenosa se o paciente estiver estável.
• Alternativa B incorreta: O ponto de corte clássico de glicose pleural indicativo de derrame complicado/empiema que requer drenagem torácica é < 40 mg/dL. Um valor de glicose pleural entre 40 e 60 mg/dL pode ocorrer em exsudatos inflamatórios e, isoladamente, não define indicação cirúrgica de drenagem.
• Alternativa D incorreta: O aspecto macroscópico seroso (citrino transparente) é típico do derrame parapneumônico simples (fase exsudativa inicial não infectada), que não necessita de abordagem cirúrgica/drenagem, regredindo com a antibioticoterapia adequada. É o aspecto purulento que indica drenagem imediata.