Questão 78 — UNIFESP 2023

Alternativa Correta: D.

O caso clínico retrata uma paciente adolescente com hemoglobinopatia SC (forma variante de doença falciforme) hospitalizada por dor óssea inicialmente interpretada como crise álgica vaso-oclusiva, mas que evoluiu com febre persistente, dor desproporcional refratária a opioides e achado ecográfico característico de abaulamento/descolamento subperiosteal na tíbia, estabelecendo o diagnóstico de osteomielite aguda hematogênica (a principal entidade no diagnóstico diferencial da crise de infarto ósseo falciforme).

Na população em geral e na faixa etária pediátrica, o Staphylococcus aureus é a causa bacteriana mais comum e universal de infecções osteoarticulares hematogênicas (osteomielite e artrite séptica). No entanto, os pacientes com doença falciforme apresentam uma predisposição biológica singular e marcante à infecção por espécies de Salmonella não tíficas (como Salmonella enterica sorovares Typhimurium e Enteritidis):

• Asplenia funcional precoce por autoesplenectomia / infartos esplênicos de repetição, levando à perda da fagocitose esplênica e deficiência na opsonização por anticorpos e properdina;
• Isquemia e microinfartos na mucosa intestinal decorrentes da vasoclusão das vênulas mesentéricas pelas hemácias afoiçadas, que facilitam a quebra da integridade da barreira epitelial e a translocação da Salmonella da luz intestinal para a circulação sistêmica;
• Infartos ósseos e medulares focais, com necrose óssea avascular que atua como leito isquêmico propício à nidificação bacteriana e colonização hematogênica;
• Sobrecarga crônica de ferro por hemólise e transfusões, que favorece o crescimento e a virulência de patógenos siderófilos como a Salmonella.

Assim, em pacientes com anemia falciforme ou hemoglobinopatia SC que desenvolvem osteomielite, os dois agentes causadores clássicos e mais prevalentes são o Staphylococcus aureus e a Salmonella spp. (com diversas séries históricas demonstrando frequência igual ou até preponderância de Salmonella sobre S. aureus nessa população específica).

Análise dos distratores:

• Alternativa A incorreta: A Klebsiella spp. pode causar infecções urinárias e respiratórias intra-hospitalares, mas não é agente comum de osteomielite primária na doença falciforme.
• Alternativas B e C incorretas: O Streptococcus pneumoniae é o principal agente de bacteremia oculta, sepse grave e pneumonia na criança falciforme asplênica, porém é uma causa excepcional de infecção osteoarticular localizada (osteomielite), a qual é tipicamente provocada por Staphylococcus aureus e Salmonella spp.