Questão 8 — UNIFESP 2023

Alternativa Correta: C.

O paciente apresenta quadro exuberante de choque séptico de foco urinário (urosepse / pielonefrite aguda complicada com disfunções orgânicas agudas):

1. Critérios Clínicos de Choque Séptico: Observam-se sinais clínicos e laboratoriais inequívocos de infecção associada a hipoperfusão tecidual e falência de múltiplos órgãos: febre (38 ºC), taquicardia (120 bpm), hipotensão grave com PAM ~53 mmHg (PA 80/40 mmHg), tempo de enchimento capilar marcadamente lentificado (5 segundos), rebaixamento do nível de consciência (disfunção neurológica aguda), lesão renal aguda (creatinina de 2,7 mg/dL), leucocitose com desvio à esquerda e hiperlactatemia importante (lactato arterial = 36 mg/dL, equivalente a 4 mmol/L, onde o normal é < 18 mg/dL ou < 2 mmol/L).

2. Diretrizes da Campanha de Sobrevivência à Sepse de 2021 (Surviving Sepsis Campaign - SSC 2021): Para pacientes adultos que se apresentam com hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico manifesto, a recomendação inicial protocolar da SSC 2021 estabelece que deve ser administrado um volume de pelo menos 30 mL/kg de solução cristaloide balanceada ou soro fisiológico intravenoso nas primeiras 3 horas de reanimação. O objetivo fisiológico dessa conduta imediata é restaurar o volume intravascular efetivo, o débito cardíaco e a perfusão tecidual microvascular.

3. Análise dos Distratores:

- Iniciar ceftriaxona e manter por pelo menos 10 dias (A): Embora a administração de antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro na primeira hora (bundle de 1 hora) seja um pilar indispensável, a fixação prévia de tratamento por 10 dias é incorreta e contraria as diretrizes atuais, que preconizam cursos mais curtos de antimicrobianos (ex.: 5 a 7 dias na maioria das infecções urinárias e sepse com boa resposta clínica) com desescalonamento guiado por culturas e resposta clínica.

- Coletar hemoculturas e urocultura assim que houver estabilidade hemodinâmica (B): Errada, pois a coleta de pelo menos dois pares de hemoculturas e urocultura deve ser realizada imediatamente antes de iniciar o antibiótico (desde que não gere atraso substancial > 45 minutos no início da droga). Não se deve postergar as culturas para aguardar 'estabilidade hemodinâmica'.

- Administrar noradrenalina em dose inicial 0,1 mcg/kg/min (D): Errada como resposta primária ao enunciado. A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha, mas ela é associada para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg se o paciente persistir hipotenso durante ou após a ressuscitação inicial com fluidos, não substituindo o volume preconizado de 30 mL/kg de cristaloide das primeiras 3 horas preconizado pela questão e pelo SSC.